Этой зимой
 
 
 

 
Recent media with hashtag coldwellbanker.

Немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемий

Д. М. Аронов, доктор медицинских наук, профессор
ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, Москва

Все известные национальные и интернациональные программы первичной и вторичной профилактики атеросклеротических заболеваний в обязательном порядке предусматривают в качестве первого шага на пути к достижению целей профилактики использование немедикаментозных методов коррекции наиболее важных и распространенных факторов риска. При этом основное место, согласно рекомендациям Национальной образовательной программы по холестерину (США), отводится соблюдению антиатеросклеротической диеты первой и второй ступени; далее следуют программа по повышению двигательной активности в быту и на отдыхе, систематические физические тренировки, программа нормализации веса при его превышении на 10% и более так называемого идеального веса и адекватное лечение всех сопутствующих заболеваний и синдромов, влекущих за собой вторичную гипер- и дислипидемию (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, почек, желчного пузыря).

Следует признать, что эффективность рекомендаций по коррекции уровня липидемии, контролю за АД при АГ, прекращению курения и применению систематических физических тренировок в настоящее время признается всеми специалистами и доказана многочисленными крупными проспективными исследованиями.

Продолжительность первичной немедикаментозной профилактики у лиц с факторами риска, особенно при коррекции гиперлипидемий, должна составлять не менее 6 месяцев. Если при повторном обследовании выясняется, что с помощью профилактических мер не удалось добиться достижения целевых уровней липидов крови, рекомендуется по показаниям прибегнуть к дифференцированному использованию медикаментозных средств на фоне соблюдения диеты и продолжения тренировок.

У больных с манифестацией клинических признаков атеросклеротической болезни жизненно важных органов (после инфаркта миокарда, инсульта, при наличии нестабильной стенокардии) рекомендуется на фоне указанных выше немедикаментозных методов сразу начинать медикаментозную терапию основными классами препаратов (дезаагрегант — аспирин, липидкорригирующие средства — статины, реже фибраты или никотиновая кислота, а также бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ). В данном случае исходят из того, что липиднормализирующее действие и антиатеросклеротической диеты, и физических тренировок, если они благотворно влияют на состояние больного, требует экспозиции не менее 6 месяцев; степень гиполипидемического эффекта при этом не может превышать в лучшем случае 10-12% исходного уровня (что при выраженной гиперлипидемии не может привести к достижению целевых уровней липидов крови и АД). Таким образом, немедикаментозные методы профилактики у больных с высоким риском выступают в качестве фона и могут быть признаны методами воздействия второго порядка. Однако признание вторичности или вспомогательной роли профилактических мер ни в коей мере не может оправдывать отказ от этого нелекарственного компонента профилактики, а также давать повод как врачу, так и пациенту, равно как и его родственникам, поверхностно относиться к немедикаментозным методам профилактики.

Для большей наглядности сказанного и подтверждения роли немедикаментозных методов рассмотрим результаты наиболее методически строгих и, следовательно, доказательных исследований.

В 1981 году были опубликованы результаты так называемого the Oslo Study (Hjermann et al, 1981). Исследование было посвящено изучению вопроса о возможности осуществления первичной профилактики КБС с помощью антиатеросклеротической диеты и прекращения курения. Исследование проводилось начиная с 1972 года в Осло (Норвегия). Из 16 202 практически здоровых мужчин 40-49 лет были отобраны 1232 человека с высоким риском КБС. Критериями включения в исследование являлись: гиперхолестеринемия в пределах 7,5-9,8 ммоль/л (290-380 мг/дл); высокий коронарный риск — верхняя квартиль распределения (по уровню холестерина в крови, курению и уровню АД); уровень систолического АД ниже 150 мм рт. ст. (так как отбирали больных без АГ).

С помощью процедуры рандомизации отобранные мужчины включались в группы вмешательства (снижение уровня холестерина крови с помощью диеты и прекращение курения) и контрольную.

Особое значение придавалось оценке фактического питания лиц, составляющих группу вмешательства, обучению их антиатеросклеротической диете и контролю за ее соблюдением. Следует отметить, что лица, попавшие в группу вмешательства, исключительно тщательно соблюдали рекомендованную диету. Их суточный рацион соответствовал всем рекомендациям по антиатеросклеротическому питанию: общий калораж пищи был чуть более 2000 ккал, жиры в общем рационе составляли всего 27%, соотношение различных жирных кислот было просто идеальным (ПНЖК/НЖК=1,01), потребление холестерина — менее 300 мг (289 мг/день).

Питание лиц контрольной группы резко отличалось от питания лиц группы вмешательства. По многим параметрам оно удивительно напоминало питание россиян: жиры занимали 44,1% общего калоража, суточное потребление холестерина значительно превышало физиологическую норму (527 мг/день), отношение ПНЖК/НЖК — 0,39 говорило о 2,5-кратном преобладании насыщенных жирных кислот.

Наблюдение за мужчинами, включенными в исследование, длилось 5 лет. За это время в группе вмешательства значительно снизился уровень холестеринемии, хотя он все же значительно превышал верхнюю границу нормы; значительно уменьшилось среднее количество выкуриваемых сигарет (всего отказалось от курения 25% лиц из группы вмешательства).

Таблица 1. Сердечно-сосудистые происшествия за 5 лет

В табл. 1 представлены данные о летальности и других происшествиях в двух сравниваемых группах. В контрольной группе в расчете на 1000 человек произошло 57 фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и внезапных смертей, в группе вмешательства их число было значительно меньше — 31 (разница 45,6%; р<0,028).

Всего же сердечно-сосудистых происшествий (летальных и нелетальных) зарегистрировано 62 — в контрольной, 36 — в группе вмешательства (разница 42%, р=0,038).

Общая летальность в группе вмешательства по сравнению со второй группой имела тенденцию к уменьшению. Но разница в 27,8% оказалась недостоверной. Во всяком случае, смерть от некоронарных причин в обеих группах была одинаковой. Обращаем внимание на отсутствие разницы по числу смертей от рака, самоубийств и травм в обеих группах.

Таким образом, элементарное вмешательство, направленное против двух наиболее важных факторов риска — гиперхолестеринемии и курения, дало блестящие результаты.

Мы уже упоминали, что, несмотря на ощутимое снижение уровня липидов крови, их уровень в течение всего периода оставался достаточно высоким. Тем не менее даже частичное снижение гиперхолестеринемии оказалось действенным. Главный вывод — это то, что коррекция факторов риска у практически здоровых мужчин c высоким риском КБС может быть вполне достижимой и, главное, достаточно эффективной. Рассмотрим результаты еще одной исследовательской программы, но уже по вторичной профилактике КБС с помощью диеты. Речь идет об исследовании The Lion Diet Heart Study, более известном в литературе как «Средиземноморская диета», выполненном в ряде медицинских центров Лиона (Франция; de Lorgeril, 1994). Оно было проспективным, слепым, многоцентровым. Целью исследования было осуществление вторичной профилактики КБС у больных до 70 лет, перенесших инфаркт миокарда. Средиземноморская диета в данной статье выступает как понятие символическое, поскольку диета, которую рекомендовали больным основной группы, в действительности была искусственно обогащена альфа-линоленовой кислотой, добавлявшейся к пище в виде специального маргарина, содержащего названную полиненасыщенную жирную кислоту. Всего в исследование были включены 605 человек, рандомизированных поровну в основную и контрольную группы. Продолжительность наблюдения — 5 лет. Средство вмешательства для осуществления вторичной профилактики — маргарин, обогащенный рапсовым маслом, по своему составу весьма похожим на оливковое. Маргарин выдавался бесплатно всей семье. Для салатов и приготовления пищи рекомендовалось использовать только оливковое или рапсовое масло. Разрешалось умеренное употребление вина с приемом пищи. Рекомендовалась распространенная в Средиземноморском регионе пища, основная формула которой была следующей: больше хлеба, ни дня без фруктов, больше оранжевых плодов, больше зелени, больше рыбы, меньше мяса (говядина, баранина, свинина должны были быть заменены домашней птицей), сливочное масло и сливки заменялись специальным маргарином (табл. 2). Конечными точками исследования являлись смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный инфаркт миокарда. В качестве «мягких» конечных точек учитывались смерть от любых причин, необходимость в госпитализации в связи с нестабильной стенокардией, застойной сердечной недостаточностью III-IV степени, инсультом, тромбоэмболиями, тромбофлебитом.

Таблица 2. Потребление основных пищевых продуктов в течение срока наблюдения за больными обеих групп

Через год от начала исследования в крови больных основной группы содержание насыщенных жирных кислот было достоверно меньшим, чем у больных контрольной группы (p<0,001), а содержание линоленовой и эйкозопентаеновой кислот (ненасыщенных жирных кислот) — значительно большим. Рассмотрим результаты исследования.

Число отмечавшихся за три года конечных клинических точек (сердечно-сосудистая смерть и/или инфаркт миокарда) было, с нашей точки зрения, крайне низким.

За пять лет из 303 больных КБС контрольной группы умерло от сердечно-сосудистых заболеваний 16 (из них у 10 была внезапная смерть), а в основной группе — только 3 (внезапная смерть — 0). Это означает, что летальность в основной группе от КБС составляла 0,24% в год, а в контрольной — 1,32% (сокращение летальности на 81,4%; p<0,02).

По данным разных клиник, после инфаркта миокарда в течение года обычно умирают более 2-3% больных, а в рассматриваемом исследовании летальность у больных основной группы оказалась ниже на целый порядок, то есть в 10 раз. Даже у больных контрольной группы летальность следует признать довольно низкой (1,3% в год). Это можно объяснить тем, что лица контрольной группы питались вполне рационально.

За период наблюдения отмечалось 17 случаев нефатального инфаркта миокарда в контрольной группе, 5 — в основной; от других причин умерли 4 и 5 человек соответственно (p>1,0). Общее число летальных случаев составляло 8 и 2 соответственно в контрольной и основной группах (p<0,02). Сокращение общей летальности в основной группе составило 60%.

Таким образом, данная работа показала, что вторичная профилактика с применением маргарина, обогащенного линоленовой кислотой, является достаточно эффективной. Под ее влиянием достоверно уменьшается летальность от кардиальных причин, в том числе и случаи внезапной смерти, а также частота нефатального инфаркта миокарда.

Рассматриваемое исследование — второе из посвященных этой проблеме — доказало, что вторичная профилактика с помощью диеты не только осуществима, она может быть достаточно действенной.

Таблица 3. Гемодинамические и сцинтиграфические показатели под влиянием физических тренировок (в покое и под влиянием пороговой нагрузки)

Известно, что в настоящее время Франция занимает предпоследнее место по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, Япония — последнее. В обеих странах питание населения резко отличается от питания в континентальных и особенно северных странах Европы. Жители этих стран употребляют преимущественно альфа-линоленовую жирную кислоту. В Японии это достигается за счет употребления соевого и канолового масла, а во Франции — за счет грецких орехов и портулака. В рассматриваемом исследовании содержание альфа-линоленовой кислоты в питании лиц, составивших основную группу, было увеличено на 68%. Не без основания авторы связывают достигнутые результаты именно с этим фактом. Содержание липидов крови больных основной группы снижалось умеренно. Так, содержание холестерина в крови уменьшилось на 5,1%, ХС ЛПНП — на 7,6%, триглицеридов — на 14%. Но и в контрольной группе в конце исследования наблюдалась примерно такая же разница. Во всяком случае, содержание основных липидных показателей в ходе исследования у больных обеих групп было приблизительно одинаково. Тем не менее налицо было более благоприятное течение КБС у лиц, соблюдавших диету. Следовательно, основной причиной достижения отличного клинического результата являлись не сдвиги в уровне липидов крови, а иные воздействия. Обращает на себя внимание то, что кривые выживаемости больных двух групп (рис. 2) начали расходиться уже через 3-6 месяцев от начала лечения в отличие от других исследований, где на это требовалось 2-4 года. Как видно из табл. 3, содержание насыщенных жирных кислот (стеариновой, линолевой, арахидоновой) в пище больных основной группы достоверно было ниже, а ненасыщенных жирных кислот (олеиновой, линоленовой, эйкозопентаеновой) — достоверно выше, чем у больных контрольной группы (табл. 3). Можно полагать, что в данном случае достаточное потребление альфа-линоленовой и эйкозопентаеновой кислот сказалось главным образом на функции эндотелия и на состоянии гемостаза. Значительное уменьшение числа инфарктов миокарда в основной группе наводит на мысль, что в этой группе не было коронарного тромбоза. Кроме того, в основной группе случаев внезапной смерти не отмечалось вовсе, что косвенно может указывать на отсутствие случаев фибрилляции сердца. Известно, что n-3-жирные кислоты подавляют жизнеопасные аритмии. Видимо, этим обстоятельством объясняется отсутствие в основной группе случаев внезапной смерти, поскольку основной ее причиной является фибрилляция желудочков сердца. Почему эта работа может представлять особый интерес для россиян? Как известно, отдаленные результаты в группах вмешательства, как правило, бывают лучше, чем в контрольных группах. Но, согласно этому исследованию, даже те показатели, которые выявлены в группе контроля, пока что недостижимы для нашей страны. Напомним, что Франция занимает предпоследнее место в мире по летальности от сердечно-сосудистых заболеваний (250 на 100 тыс. мужского населения; для сравнения: Россия занимает первое место — 1477 на 100 тыс. мужского населения). Столь благополучному состоянию здоровья французов существует множество объяснений. Среди них, видимо, следует выделить и фактор питания (причем ориентируясь скорее на контрольную группу, которая служит отражением картины в целом). Даже в контрольной группе поражают скромность и сбалансированность суточного рациона больных. По результатам эпидемиологического обследования, у москвичей жиры в суточном рационе составляют 40% общего калоража, а отношение ПНЖК/НЖК равняется 0,3. Это свидетельствует о чрезмерном употреблении нашими гражданами преимущественно насыщенных жирных кислот. В рассматриваемой же нами работе больные контрольной группы привычно (!) употребляли умеренное количество жиров, а соотношение ненасыщенных и насыщенных жирных кислот у них приближалось к рекомендуемому. Больным основной группы рекомендовали есть «больше хлеба», после чего они увеличили употребление хлеба с 145 г в день (данные контрольной группы) до 167 г . Хотя разница между двумя группами и достоверна, но, с нашей точки зрения, приверженность французов к хлебу можно охарактеризовать как весьма скромную. Поражает почти абсолютное равнодушие лионцев к «деликатесам» (ветчине, колбасе, сосискам) — больные контрольной группы употребляли их в среднем 13,4 г в день, а основной — 6,4 г. Да и мясо лионцы потребляли весьма умеренно: 60,44 г в день — в контрольной группе, 40,8 г — в основной. Рекомендованную основной группе больных домашнюю птицу больные обеих групп потребляли в практически одинаковом и тоже умеренном количестве: 52,8 г в день — в контрольной, 57,8 г — в основной. Больные основной группы не смогли существенно увеличить употребление рыбы: 39,5 г и 46,5 г в день соответственно в контрольной и основной группах (р>0,5). Зато существенная разница наблюдалась в количестве употребляемого сливочного масла и сливок: 16,6 г в день — в контрольной и 2,8 г — в основной. Это, пожалуй, единственное серьезное расхождение в характере питания двух сравниваемых групп больных. Обращает на себя внимание высокое потребление больными обеих групп овощей, фруктов (в контрольной группе — 491 г в день, в основной — 567 г ), а также достаточное количество каш (99,4 г в день — в контрольной и 94 г — в основной). Употребление нежирной, немясной пищи, в основном составляющей рацион питания больных в рассматриваемом исследовании, характерно и для Франции в целом. Употребление совокупности благоприятных с научной точки зрения продуктов, составляющих рацион французов, видимо, играет весьма положительную роль в сохранении здоровья всей популяции и обеих сравниваемых групп данного исследования (табл. 2).

Перейдем к рассмотрению других немедикаментозных методов коррекции гиперлипидемии и лечения атеросклероза. В странах с высокой распространенностью КБС и низкими доходами населения альтернативой дорогостоящей медикаментозной коррекции липидного обмена могут стать физические тренировки. В связи с этим представляет особый интерес работа Schuler и соавторов (1992) из Гейдельберга (Германия), в которой подробно представлена методика систематических физических тренировок, позволяющая добиться вполне обнадеживающих результатов. В настоящее время опубликовано несколько содержащих новейшие данные работ, посвященных изучению влияния физических тренировок с коронарографическим контролем. Рассматриваемая ниже работа является самой крупной из них. Для исследования было отобрано 113 мужчин с КБС, рандомизированных в основную (56 человек) и контрольную (57 человек) группы. Начальный уровень холестерина был 6,5±1,0 ммоль/л и 6,90 ммоль/л, а уровень ХС ЛПНП в крови равнялся 4,2±0,7 ммоль/л и 4,25 ммоль/л соответственно по группам. Результаты коронарографии, перфузии миокарда при нагрузке, частота факторов риска, клинический статус больных обеих групп были приблизительно одинаковы. Больные обеих групп перед началом исследования находились в так называемых метаболических палатах, где их обучали соблюдению антиатеросклеротической диеты. Больные основной группы соглашались в течение 12 месяцев в домашних условиях заниматься на велотренажере в течение 30 минут с возрастанием ЧСС до 75% от ЧСС, достигнутой при тестировании на максимуме переносимой нагрузки. Кроме того, они два раза в неделю посещали групповые занятия по 60 минут.

Медикаментозное лечение по поводу КБС в обеих группах было вполне традиционным и не различалось.

После года тренировок, диеты и наблюдения оказалось, что у больных основной группы в течение года общий калораж пищи с началом тренировок уменьшился на 27% (в контрольной группе — на 19%), потребление жиров сократилось на 53% (в контрольной группе — на 35%). Приверженность врачебным рекомендациям в основной группе равнялась 68% (достаточно хороший показатель).

Отмечались существенные различия в состоянии больных. Со стороны липидов крови у тренировавшихся больных произошло снижение уровня общего холестерина на 10%, ХС ЛПНП — на 8%, коэффициента общий холестерин/ХС ЛПВП — на 11%, триглицеридов — на 24%.

В контрольной группе наблюдалось снижение уровня триглицеридов крови на 17%, остальные показатели не изменились.

Изменения показателей физической работоспособности, гемодинамики и перфузии миокарда в основной группе представлены в табл. 3. Очевидно, что достоверно снизились ЧСС покоя, частота дефектов перфузии миокарда и возросли ЧСС макс., мощность пороговой нагрузки, максимальное потребление кислорода, величина «двойного произведения» (ЧСС х сист. АД на пике нагрузки). В контрольной группе существенных сдвигов со стороны указанных параметров не отмечалось.

Иначе говоря, физическая работоспособность и перфузия миокарда больных основной группы весьма ощутимо улучшились. Это отразилось на критериях прекращения пробы при повторной нагрузке. Если исходно в основной группе стенокардия и депрессия сегмента ST наблюдались в 61% и 44% случаев, то через год эти цифры снизились до 47% и 24%. Соответственно возросло число проб, прекращенных из-за утомления (на 22%).

Коронарографические данные представлены на рис. 3. Отчетливо видно, что процесс улучшения показателей шел более чем в два раза медленнее, а регресс происходил в семь раз быстрее в основной группе (30% против 4% в контрольной группе; p<0,0001)

Таким образом, систематические тренировки больных КБС дали отличный результат, выразившийся в значительном и достоверном торможении прогрессирования коронарного атеросклероза, в обратном его развитии у 20% больных (против 6% в контрольной группе), улучшении основных гемодинамических показателей, особенно на пике нагрузочной пробы, повышении показателей физической работоспособности (мощности пороговой нагрузки, максимального потребления О2) и уменьшении дефектов перфузии миокарда при нагрузке. Особенностью влияния тренировок на больных КБС, согласно этому исследованию, является тот факт, что столь разительные эффекты получены при достаточно скромных сдвигах со стороны липидов крови.

Итак, такие популярные и общеизвестные немедикаментозные методы воздействия, как антиатеросклеротическая диета и систематические физические тренировки, не только уменьшают уровень атерогенных липидов, но и оказывают влияние на течение и исходы болезни, а в случае систематических физических тренировок — уменьшают вероятность прогрессирования коронарного атеросклероза и вызывают его частичное обратное развитие.

В стратегическом плане с учетом экономической ситуации в нашей стране немедикаментозные методы воздействия могут выступить в качестве одного из решающих положительных факторов, когда речь идет о сокращении сердечно-сосудистой смертности в России. Особенностями такой стратегии являются ее сравнительная дешевизна, с одной стороны, и достаточно высокая эффективность — с другой. Объективности ради следует отметить, что начинать такую профилактику надо с организационных мероприятий в масштабах страны. В первую очередь следует принять и внедрить специальные государственные программы, в том числе образовательную.

Дело в том, что для успеха антиатеросклеротической терапии требуется «образовать» пациента. Больной должен понимать, в чем причина его болезни, что поддерживает и усугубляет его заболевание, каковы ближайшие и отдаленные цели лечения, каково значение личного участия самого пациента в достижении этих целей, как устраняются различные факторы риска, каков порядок контактов с врачом для уточнения степени риска и подбора соответствующих мер для достижения целевого уровня липидов крови и т. д. Иначе говоря, врачу (тоже нуждающемуся в специальной образовательной программе) следует проявить определенные педагогические способности, чтобы убедить больного в необходимости постоянного соблюдения правил поведения, способствующих устранению угрозы сердечно-сосудистых инцидентов, а именно — соблюдения антиатеросклеротической диеты, поддержания уровня необходимой физической активности, отказа от вредных привычек и необходимости устранения факторов риска.

Таким образом, установление взаимопонимания с больным является первым шагом на пути к необходимой коррекции липидов крови и вследствие этого к достижению главных целей профилактики.

Постоянный адрес ссылки:

Немедикаментозные методы коррекции гиперлипидемий


Тесты на ультрафиолет защищают из избытка солнечных лучей

Это сигнальное устройство в форме пластинки, предупреждающий о вредных последствиях солнечных лучей. Сегодня в аптеки поступают ультрафиолетовые тесты (упаковка из десяти штук продается по цене 14,5 евро) – небольшие пластинки, которые наклеиваются на кожу и изменяют цвет в зависимости от количества полученного ультрафиолета. Изначально они имеют телесный цвет, а под воздействием солнца (прежде всего, ультрафиолетового излучения типа Б, вызывающего солнечные удары) синеют. \Это признак того, что система работает\, – замечает Фабьен Вапно.

Изготовитель новинки из компании Datitia подчеркивает, что пластинка наклеивается на открытый участок кожи, а главное – что ее можно покрывать кремом от загара, так как она пористая. Что же дальше? "Когда она приобретает каштановый цвет, нужно нанести на кожу солнцезащитный крем, так как это означает, что кожа уже получила половину допустимой нормы ультрафиолета", – продолжает фабрикант. Наконец, оранжевый цвет означает появление опасности ожога: следует накрыться или не появляться на солнце до конца дня.

Разработанная двумя израильтянами и французом, запатентовавшими свое изобретение в США, система основана на использовании молекулы, строение которой изменяется под воздействием ультрафиолетовых лучей. Франция стала первой страной, где новинка уже пущена в продажу. "В этой модели, предназначенной для людей со светлой кожей и для детей, появление оранжевого цвета соответствует МЭД (минимальной эритематозной дозе. – Liberation), то есть количеству ультрафиолета, вызывающего покраснение кожи", – поясняет Фабьен Вапно. В дальнейшем появятся другие модели, предназначенные для менее чувствительных типов кожи.

Что это – реальная защита от солнечных ударов и раковых кожных заболеваний или просто забава? "В принципе это хорошая идея, – признает Жан-Франсуа Доре из Национального института здоровья и медицинских исследований (Франция, Лион). – Так мы осознаем, что, даже когда мы ничего не ощущаем, наша кожа получает значительные дозы ультрафиолета". Проблема в том, продолжает ученый, что здесь есть "риск провокации. Это как с кремами для загара: проблема не в качестве самого средства, а в поведении людей". Плохо и то, говорит он, что изготовитель рекомендует сначала использовать крем, а затем перестать загорать. Лучше было бы сразу посоветовать людям бежать от солнечных лучей, как только тест приобретет коричневый цвет.

В Австралии, добившейся наибольших успехов в борьбе с раком кожи, по случаю Дня профилактики меланомы (Melanoma Awareness Day) тест такого же типа распространяется в школах. Но это несколько другая модель: при получении критической дозы ультрафиолета на пластике появляются буквы MAD. Читай: надо быть сумасшедшим (по-английски – "mad"), чтобы продолжать загорать.

Постоянный адрес ссылки:

Тесты на ультрафиолет защищают из избытка солнечных лучей


Гендерные различия в протекании депрессии

Депрессия у женщин - средство защиты от чувства беспомощности, проявляющегося в тяжелых условиях. Так считают авторы недавнего исследования, опубликованного в European Journal of Pain. Используя это предположение, врачи могут помочь женщинам снизить негативные ощущения, возникающие при таких тяжелых заболеваниях, как, например, артрит.

Согласно полученным данным, у женщин уровень депрессии, вызванной страданием от длительной боли, гораздо выше, чем у мужчин в той же ситуации.

В последнее время резко возросло количество данных о влиянии психологических факторов на здоровье и поведение личности. Это и способствовало проведению данного исследования, в котором участвовали 260 пациентов из Royal National Hospital for Rheumatic Diseases (RNHRD), страдающих хроническими болями. "Сегодня принято думать, что боль - это больше, чем просто сенсорное переживание, и что такие факторы, как пол человека, эмоциональные условия, в которые он помещен, и его взаимодействие с другими людьми, могут содействовать болевым переживаниям" - сказал Ed Keogh, один из авторов исследования.

Результаты проведенной им совместно с коллегами работы показали, что болевые эмоции тесно связаны с болевым поведением. Так, например, число визитов в больницу, количество принимаемых препаратов и ощущение бессилия влияет на переживание боли. Большое значение для медицины и психологии имеет обнаруженное учеными несоответствие между болевым поведением мужчин и женщин.

Ранее уже было известно, что женщины показывают более высокий уровень депрессии, чем мужчины, и больше и чаще, чем представители сильного пола, жалуются на свою боль. Появляется информация и о том, что мужчины и женщины по-разному реагируют на лекарства и другие виды лечения, такие, как психологическое вмешательство, используемое для снятия болевого синдрома.

Результаты вышеупомянутого исследования говорят о том, что мужчины при высоком уровне депрессии принимают больше медикаментов, чем женщины в этой же ситуации.

Постоянный адрес ссылки:

Гендерные различия в протекании депрессии


Скандал вокруг нобелевской премии по медицине продолжается

Доктор Рэймонд Дамадиан, ученый, \несправедливо\ лишенный в этом году Нобелевской премии по медицине, не намерен сдаваться и готов продолжить информационную войну с Нобелевским комитетом. Сейчас он начал новый этап кампании по защите собственных интересов, приобретя рекламную площадь в крупнейших американских газетах.

Напомним, что в этом году Нобелевскую премию по медицине получили двое биофизиков, разработавших основы магнитно-резонансной томографии, одного из наиболее эффективных на настоящий момент метода исследования человеческого организма.

Однако после оглашения этого решения в Нобелевский комитет неожиданно обратился американский физик Рэймонд Дамадиан, заявивший, что именно он является автором метода МРТ, тогда как новые нобелевские лауреаты всего лишь доработали его идеи. Так как Нобелевский комитет счел претензии ученого необоснованными, он буквально объявил ему войну.

Постоянный адрес ссылки:

Скандал вокруг нобелевской премии по медицине продолжается


Патология позвоночника при гипермобильности суставов

К.м.н. А.Г. Беленький, чл.-корр. РАМН, профессор Е.Л. Насонов
РМАПО

Генерализованная гипермобильность суставов (ГМС) представляет собой состояние, встречающееся у 10–15% населения и характеризующееся избыточным (в сравнении со средним в данной возрастной и половой группе) объемом движений в суставах. ГМС нередко встречается у членов одной семьи и имеет тенденцию наследования по женской линии. Собственно ГМС не является патологическим состоянием, но известна, как достоверный фактор риска и для неспецифических жалоб со стороны опорно–двигательного аппарата, и для морфологических признаков «слабости» соединительнотканых структур других систем организма (пролапсы клапанов сердца, нефроптоз, варикозная болезнь, опущение матки и т.д.) [1]. Морфологическим субстратом, лежащим в основе патологических признаков, является большая, чем в норме, растяжимость коллагена, присутствующего в организме повсеместно. В выраженной форме возникающие и накапливающиеся в течение жизни признаки «несостоятельности» соединительнотканых структур формируют клиническую картинугипермобильного синдрома (ГС) (шифр М37.5 по МКБ–10), имеющего собственные диагностические критерии [2].

В перечне структур, вовлекаемых в патологический процесс как при симптоматической ГМС, так и при ГС, закономерно находится и позвоночник. Как и другие формы патологии опорно–двигательного аппарата при ГМС и ГС, поражения позвоночника представлены группой состояний, заболеваний и синдромов, объединенных первично невоспалительным генезом и отчетливой семейной агрегацией. В этот перечень входят: неспецифические дорсалгии, сколиоз, болезнь Шоермана–Мау, спондилолистез и ранний остеохондроз. Ни одно из перечисленных состояний не является патогномоничным для ГС, что не позволяет использовать их в качестве главных критериев синдрома, однако во многих исследованиях было показано, что данные виды патологии позвоночника достоверно ассоциированы с ГМС [3].

В настоящее время, когда уже имеются разработанные критерии синдрома, ГС во многом остается диагнозом исключения, то есть условием является отсутствие признаков других ревматических заболеваний. Однако несмотря на обязательность такой «негативной» составляющей в перечень малых «позитивных» критериев ГС входит поражение позвоночника в виде «дорсалгии в течение 3–х месяцев и более». В качестве отдельного малого критерия присутствует спондилолистез. Включение поражения позвоночника в перечень последних (Брайтонских) критериев ГС (1998) было шагом вперед в процессе уточнения клинических проявлений ГС, начавшегося с пионерской работы Кирк и соавт. (1967) [4], определивших значение ГМС, как достоверной причины ревматической патологии. Включение в дополнительные критерии ГС поражения позвоночника было следствием клинических наблюдений, показавших тесную связь ГМС и патологии позвоночника, в том числе и у пациентов, удовлетворяющих критериям ГС. Особенностью перечисленных поражений позвоночника при ГС является возможность их обнаружения изолированно, в виде отдельных нозологических форм. Но большинство авторов, изучавших невоспалительную и нетравматическую патологию позвоночника, указывают, с одной стороны, на явное семейное накопление этих состояний; с другой – на несомненную связь указанной патологии позвоночника с иными признаками системной дисплазии соединительной ткани. Среди последних фигурируют деформации стопы (продольное и поперечное плоскостопие, «полая» стопа) и малые аномалии развития скелета (деформации грудной клетки, пальцев кистей, стопы), известные как фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани. В перечне последних присутствует и ГМС [5]. Другими словами, невоспалительные заболевания позвоночника, дебютирующие в детском и юношеском возрасте и имеющие отчетливый наследственный компонент, можно рассматривать, как частное проявление общего патологического процесса. Такой взгляд на проблему ранней невоспалительной патологии позвоночника позволяет врачу (в первую очередь ортопеду и ревматологу) реализовать на практике известный принцип медицины – «лечить не болезнь, но больного».

В 20–50 гг. прошлого столетия в медицинской научной литературе активно обсуждалась нозологически близкая к ГС проблема «дизрафического статуса». Под последним понимали сочетание различных врожденных аномалий развития, в основном скелета и нервной системы [6]. Однако несмотря на несомненную актуальность проблемы предпринятые усилия не привели к созданию единой системы взглядов на изучаемую патологию. Причиной оказались разногласия авторов в вопросе, что же следует считать признаками дисплазии. Позже, в 50–60 гг. ХХ века, при разработке классификации сколиоза выделяли его форму, определяемую как «диспластический сколиоз», т.е. сколиоз, сочетающийся с другими признаками дисплазии скелета – плоскостопием, ГМС, большими и малыми фенотипическими аномалиями скелета. Однако в дальнейшем, в связи с отсутствием различий в клинических проявлениях собственно сколиоза, в прогнозе и подходах к лечению разделение диспластического и идиопатического сколиоза было признано нецелесообразным [7].

Указанные исторические факты свидетельствуют о периодическом подъеме интереса к проблеме связи между ранней патологией позвоночника и другими признаками соединительнотканой дисплазии. Однако из–за отсутствия патогномоничных симптомов, вариабильности клинических проявлений и, что самое важное, отсутствия биохимических и генетических маркеров этих состояний, решение данной проблемы виделось лишь в перспективе.

Современный этап состояния проблемы дисплазий соединительной ткани выглядит многообещающим. С одной стороны, не прекращаются поиски биохимических маркеров при отдельных устойчивых сочетаниях клинических признаков (здесь есть успехи: генетически охарактеризованы отдельные субтипы синдрома Элерса–Данлоса; найдены гены, ответственные за развитие синдрома Марфана и несовершенного остеогенеза). С другой стороны – клинические наблюдения позволили остановиться на ГМС, как на универсальном признаке соединительнотканой дисплазии. Действительно, ГМС является легко определяемым клиническим признаком, отражающим состояние не только опорно–двигательного аппарата, но всего соединительнотканого матрикса. Этот подход реализован в международном признании термина «гипермобильный синдром», в настоящее время наиболее полно характеризующего состояние недифференцированной соединительнотканой дисплазии [10]. С одной стороны, название указывает на генерализованную гипермобильность суставов, как важный клинический признак; а с другой – отсутствие в определении слова «сустав» отражает комплексность проблемы, не ограничивающейся опорно–двигательным аппаратом.

Наиболее частым проявлением поражения позвоночника при ГМС является дорсалгия. Разумеется, это симптом, но никак не диагноз. В популяции (особенно в старших возрастных группах) это самая распространенная жалоба со стороны опорно–двигательного аппарата. По данным наших исследований (800 взрослых лиц московской популяции в возрасте от 16 до 50 лет), дорсалгии встречались с частотой от 12% (среди мужчин 16–20 лет) до 35% (среди женщин 41–50 лет). Среди лиц с ГМС распространенность дорсалгий значительно выше – от 35% среди мужчин 16–20 лет до 65% среди женщин 41–50 лет. Качественные различия дорсалгий среди гипермобильных лиц заключались в достоверном преобладании торакалгий в сравнении с негипермобильными лицами, у которых преобладали люмбалгии. В большинстве случаев при рентгенологическом обследовании каких–либо структурных причин дорсалгий не обнаруживали. Клинические проявления дорсалгий при ГМС неспецифичны – боли появляются или усиливаются при длительных статических нагрузках (стоянии, иногда сидении), уменьшаются или исчезают в положении лежа, а также при адекватном лечении, включающем прием миорелаксантов центрального действия, анальгетиков либо нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), массаж и гимнастику, укрепляющую паравертебральные мышцы. Необходимо отметить, что причиной дорсалгий у лиц с ГМС могут быть и истинные воспалительные заболевания позвоночника (встречающиеся в популяции с частотой 0,1–0,2%). В этом случае наблюдается другой – воспалительный ритм боли с максимумом в ночные и утренние часы и более отчетливый эффект НПВП. Возможности использования НПВП в дифференциальной диагностике причин дорсалгий и артралгий известны [9]. В плане коррекции дорсалгии при ГМС очень важная роль принадлежит центральным миорелаксантам. Их применение позволяет, с одной стороны, добиться более выраженного терапевтического эффекта, а с другой – уменьшить суточную дозу НПВП и, соответственно, снизить риск развития НПВП–ассоциированных неблагоприятных явлений. Среди миорелаксантов центрального действия хорошо себя зарекомендовал толперизон (Мидокалм), уже многие годы успешно применяемый при многих заболеваниях, сопровождающихся усилением мышечного тонуса. Суточная дозировка Мидокалма в большинстве случаев составляет 450 мг (разделенные на 3 приема), длительность приема Мидокалма зависит от состояния пациента. Эффект включения в медикаментозный комплекс Мидокалма заключается не только в уменьшении болевого синдрома, но и увеличении объема движений. Последнее обстоятельство затрагивает еще один важный аспект в прогнозе течения и коррекции дорсалгий, а именно возможность для пациента выполнять программу физической реабилитации. Хорошо известно, что чем аккуратнее пациент следует рекомендациям по физической реабилитации, тем лучше у него функциональный прогноз. Соответственно, уменьшение рефлекторного мышечного спазма позволяет при выполнении физических упражнений добиться большего объема движений в позвоночнике.

Вторым по частоте поражением позвоночника при ГМС является сколиоз. В популяции сколиоз встречается с частотой 5–7%, не имеет различий по полу и обычно формируется в детском возрасте. Степень сколиоза не имеет тенденции усиливаться позже подросткового возраста. Нередко встречается асимптомный сколиоз (до 30 лет), однако более типично присутствие торакалгии. По нашим данным, при ГМС частота сколиоза составляет 30–35%. Болевой синдром при сколиозе неспецифичен и соответствует вышеприведенному описанию дорсалгий при ГМС, но отличается большей выраженностью и стойкостью. Ортопедическая помощь должна оказываться как можно раньше; известно, что после подросткового периода (а в ряде случаев и при своевременном интенсивном лечении) излечения не наступает. Основная роль в коррекции сколиоза принадлежит физическим методам воздействия. Однако реабилитационные программы целесообразно дополнять применением миорелаксантов, а при необходимости – также анальгетиков или НПВП. Это может значительно улучшить как качество жизни, так и возможность участия пациента в реабилитационной программе.

Остеохондропатия позвоночника, описанная H.W. Scheuermann в 1920 г., как асептический некроз апофизов тел позвонков, в МКБ–10 отнесен к юношеским остеохондрозам. Распространенность болезни Шоермана–Мау (по рентгенологическим признакам) в популяции составляет 2–5% [10]. В исследовании Масловой Е.С. показано присутствие этой патологии у 11% пациентов с ГС (практически всегда сочетающейся с клиническим кифосколиозом) и у 2% негипермобильных лиц контрольной группы [3]. Клинические проявления болезни Шоермана–Мау не отличаются специфичностью и соответствуют вышеописанной картине дорсалгий при ГМС, отличаясь лишь стойкостью, тенденцией к пожизненному сохранению деформации позвоночника и развитию рентгенологических признаков вторичного остеохондроза в молодом возрасте. Принципы терапии болезни Шоермана–Мау заключаются в как можно более раннем начале, использовании методов, корригирующих осанку, оптимизации образа жизни (сон на жестком ложе, пожизненная лечебная гимнастика, в том числе занятия видами спорта, укрепляющими дорсальные мышцы – большой теннис, плавание), массаже мышц спины. Как и при симптоматическом сколиозе, периодически показано курсовое применение миорелаксантов, а при необходимости, в качестве симптоматической терапии – НПВП.

Спондилолистез (стойкое смещение тел позвонков в горизонтальной плоскости) наиболее логично объединяется общностью патогенеза с ГМС. Одной из причин спондилолистеза является повышенная растяжимость мощного связочного аппарата позвоночника. Другим фактором, стабилизирующим положение позвонков, является состояние дуго–отростчатых суставов. По–видимому, с последним связана относительная редкость обнаружения – 0,5–1% (по сравнению с другими видами патологии позвоночника) – спондилолистеза при ГМС [1]. Несмотря на редкость, это поражение позвоночника при ГМС наиболее специфично, что нашло отражение во включении спондилолистеза, как отдельного признака, в критерии диагноза ГС. Спондилолистез при ГС может сопровождаться признаками стойкой механической радикулопатии и требовать оперативной стабилизации пораженного позвонкового сегмента.

Таким образом, поражение позвоночника при ГМС может проявляться различными видами патологии, отличающимися тяжестью клинических симптомов, прогнозом и, в меньшей степени, подходами к лечению. Общими принципами терапии пациента с ГС являются следующие:

1. Комплексность подхода, т.е. взгляд на все имеющихся у пациента проблемы со здоровьем (не только с опорно–двигательным аппаратом) через призму возможной генерализованной «несостоятельности» соединительной ткани. Нередко такой подход позволяет объединить патологические проявления со стороны различных систем организма одной причиной и одним диагнозом.

2. Особое внимание уделяется немедикаментозным методам лечения и реабилитации.

3. Разъяснение пациенту необходимости длительного, иногда пожизненного, соблюдения рекомендаций, направленных на коррекцию и предотвращение дальнейшего прогрессирования деформации позвоночника, увеличение и сохранение силы паравертебральных мышц.

4. Симптоматическое лечение (анальгетики или НПВП) следует применять с осторожностью (опасность побочных эффектов).

5. Для патогенетически–ориентированной лекарственной терапии болевого синдрома при ГС используются центральные миорелаксанты (Мидокалм).

Постоянный адрес ссылки:

Патология позвоночника при гипермобильности суставов


Подтверждена эффективность и безопасность фотодинамической терапии

Доказана эффективность и безопасность фотодинамической терапии на протяжении двухлетнего исследования группы японских пациентов.

Доктор Yasuo Tano из группы Japanese AMD Trial (JAT) сообщил на конференции ARVO о результатах двухлетних наблюдений группы пациентов с различными формами хориоидальной неваскуляризации (ХНВ) при возрастной макулярной дегенерации (ВМД), прошедших курс лечения визудином.

Положительные результаты прменения препарата позволили добиться государственного (страхового) финансирования данного вида лечения. В исследовании принял участие 51 человек. Все они получали лечение в течение первого года наблюдения, результаты которого были сообщены ранее.

На протяжении второго года большая часть пациентов, у которых сохранялись ангиографические признаки транссудации (90%) прошли повторный курс. К концу второго года острота зрения в среднем по группе составила 0,4. У шести пациентов имела место потеря 15 и более знаков, у четырех из них - 30 и более знаков.

Достигнутые результаты позволят значительно расширить применение фотодинамической терапии в Японии, - считает доктор Tano. Он также выразил надежду на большее распространение в ближайшем будущем транспупиллярной термотерапии для лечения пациентов с различными формами хориоидальной неваскуляризации (ХНВ) при возрастной макулярной дегенерации.

Постоянный адрес ссылки:

Подтверждена эффективность и безопасность фотодинамической терапии


Великобритания: одна из причин возникновения рака – газ радон

Ученые доказали, что каждая десятая смерть от рака легких и каждая пятидесятая смерть от других видов рака является результатом действия природного радиоактивного газа радона, накапливающегося в атмосфере городов и поселков.

Именно он вляется причиной гибели 20 000 европейцев ежегодно. При этом отмечается, что наибольшему риску подвержены курильщики/

Согласно данным Национального управления радиологической защиты Соединенного Королевства (NRPB), более 100 000 домов в Великобритании отравлены этим газом. Стоимость очистки помещения от радона обходится в среднем от 500 до 1 500 евро.

Постоянный адрес ссылки:

Великобритания: одна из причин возникновения рака – газ радон


Разрабатывается инсулин в таблетках

Тайваньскими учеными разрабатывается способ вводить инсулин в организм диабетика в виде пилюль. Это гораздо удобнее ежедневных уколов. Лекарственные препараты, которые содержат белки, в том числе инсулин, нельзя принимать в виде таблеток, поскольку они не выдерживают кислую среду желудка. Инсулин необходим для того, чтобы клетки организма могли усваивать сахар из крови.

Ученые из тайваньского Национального университета Цинь Хуа (National Tsing Hua University) нашли способ упаковать инсулин, создав капсулу защищающую препарат от разрушения в кислой среде желудка. Причем таблетка достаточно маленькая - клетки кишечника могут впитать содержащийся в ней инсулин, чтобы он попал в кровь. Правда, такие пилюли еще не скоро попадут в руки к пациентам. Предварительные испытания проводились на крысах, которые не принимали пищу в течение 12 часов. Ученые еще предстоит провести испытания на людях при обычном режиме питания.

Постоянный адрес ссылки:

Разрабатывается инсулин в таблетках


Жители Сьерра-Леоне не доживают до 30-ти...

Всемирная Организация Здравоохранения (World Health Organization) подвела итоги очередного исследования продолжительности жизни. В пятерку наиболее благополучных государств вошли Япония (средняя продолжительность жизни в стране 73.8 лет)...

Швейцария (72.1), Сан-Марино (72), Андорра (71.8), Монако (71.7). В этом рейтинге США заняли 28 место (67.2). Последнее место у Сьерра-Леоне (в среднем, гражданин этой страны живет 29.5 лет).

Постоянный адрес ссылки:

Жители сьерра-леоне не доживают до 30-ти...